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放射治疗已成为肺癌治疗的主流——2017年世界肺癌大会侧记
时间:2017-11-9 8:40:58
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日前,本人受医院委派,参加了在日本横滨举行的2017年世界肺癌大会(IASLC WCLC 2017)。

作为全球范围内肺癌和其它胸部恶性肿瘤的最大会议,世界肺癌大会每年都会吸引100多个国家的近万名代表前来参加,共同讨论胸部恶性肿瘤研究的最新进展。通过本次大会,令我感受最深的是放射治疗已成为肺癌治疗的主流,肺癌的放射治疗和个体化治疗是目前肺癌治疗的最大进展,也是研究的方向和热点。 


一、I期NSCLC:立体定向放射治疗(SBRT)已成为一线治疗。


在本届会议上,有一场题为“Best Practice for Small-sized Early Stage Lung Cancer: Standard Surgery, Limited Resection, SBRT”的研讨会,专门针对早期NSCLC现行治疗模式(标准手术治疗、局部切除以及SBRT)进行了深入的探讨。该研讨会吸引了众多外科、内科和放疗领域的学者到场,500人的会场座无虚席。美国MD安德森癌症中心张玉蛟(Joe Chang)教授,作为SABR领域的代表学者,在会中介绍了SBRT治疗的优势、特征及局限性。张教授介绍的主要内容包括以下3点:

1. SBRT已成为I期NSCLC的一线治疗。对于不可切除或不愿意手术的早期NSCLC,SBRT是首选治疗。对于可手术切除患者,SBRT相对于手术是优选治疗;

2. 对于发生局限性转移的患者,SBRT治疗不仅能够控制转移,还能降低未来转移的可能;

3.SBRT与生物治疗的联合富有前景,尤其是免疫治疗与SBRT的联合(I-SABR),值得探索。对于早期NSCLC,如何取得病理学依据是治疗的关键和前提。本次会议上,有较多学者对不同的病理获取方式进行研究发现,3D打印共面模板辅助CT引导下肺结节穿刺,相对于其他方式如CT引导下经皮肺穿刺,超声引导下穿刺,磁导航下穿刺活检穿刺提高了病理穿刺的成功率,降低了并发症发生率,减轻了患者的痛苦和经济负担。

在大会上,关于I期肺癌SBRT放疗的报道较多,其中有一项是来自中国浙江省肿瘤医院Yaping Xu教授等开展的一项肺叶切除和SBRT的倾向性配对研究。246例患者接受手术,115例接受SBRT。中位随访25月,SBRT组和肺叶切除组3年DFS(76.3% vs 81.5%)、OS(79.1% vs 88.8%)、LCR(97.6% vs 100%),无统计学差异。该研究认为,SBRT是I期肺癌一种安全而有效的治疗方式。

既往SBRT主要用于外周型肺癌,本届会议有较多研究对中央型肺癌SBRT的疗效和安全性进行了探讨。其中一项口头发言对于极端中央型肺癌采用SBRT的研究进行了报告。该研究定义极端中央型肺癌为:肿瘤GTV紧靠近端支气管树或气管;肿瘤GTV紧靠或重叠食管、气管、肺动静脉。研究结果认为,极端中央型肺癌采用50Gy/4-5f或60Gy/5-8f的放疗剂量是安全而有效的。


二、局部晚期NSCLC:放射治疗是局部晚期NSCLC的标准治疗


本届会议对局部晚期肺癌目前的治疗现状和未来的发展方向进行了专题探讨。专家们认为放射治疗是局部晚期NSCLC患者的标准治疗,没有胸部放疗的治疗将“moving out the world”。该专题重点通过对RTOG0617试验进行分析,认为该研究之所以提高剂量未取得生存获益是因为心脏剂量过高所致的毒副反应。因此,专家们建议提高局部晚期NSCLC的疗效,一方面要想办法提高局部肿瘤放疗剂量,另一方面又要降低心脏、肺等正常器官剂量,实现的策略包括:自适应放疗(RTOG1106,PET-CT),更先进的放疗技术(质子治疗,RTOG1308)和采用SBRT的方式进行局部加量。

对于N2期NSCLC的治疗模式一直以来都是关注的焦点。在本届会议的教育专场,就专门针对N2期NSCLC的治疗策略进行了探讨。首先,对于N2期NSCLC在治疗前,应该采用更多的手段来确定是否为N2。确诊的手段包括增强CT、PET-CT,有条件的话最好能够通过纵膈镜、超声内镜下穿刺取得病理活检结果。如果确诊为IIIA(N2)期NSCLC,专家们提倡进行术前放化疗,因为有较多的研究都显示,术前放化疗相对于单纯手术,给患者带来更多的生存获益。

对于局部晚期肺癌,剂量雕刻放疗是提高局部剂量,降低毒副反应的方法。我们的一项关于局部晚期NSCLC剂量雕刻放疗疗效和安全性研究入选了本届大会的壁报交流。该研究纳入47例局部晚期NSCLC患者,根据肿瘤的解剖学部位进行剂量雕刻靶区勾画和剂量分割放疗,即对于靠近纵膈的肿瘤,放疗剂量为60Gy/20f,对于远离纵膈的肿瘤,剂量为70-80Gy/20f。结果显示,剂量雕刻放疗提高了肿瘤局部照射剂量,客观缓解率高达75%以上,不良反应可耐受,未发现G4,5级毒性反应。长期随访发现,患者有较高的局部控制率,PFS和OS,是一种高效而低毒的放疗方式。

 

三、寡转移NSCLC:原发灶的放疗不可或缺且应尽早开始。


近年来,晚期寡转移肺癌的治疗策略是研究的热点,而放射治疗在这部分患者中的作用越来越重要。本届会议上,由来自皇后大学贝尔法斯特癌症研究和细胞生物学中心的Gerry Hanna 教授的专题演讲,对晚期寡转移肺癌原发灶的根治性放疗进行了总结。该报告中重点介绍了The Lancet Oncology 上发表的一项 II 期、多中心、随机对照临床研究。该研究填补了晚期非小细胞肺癌寡转移放疗没有随机对照研究的空白。从 2012 年到 2016 年,共入组 74 例 IV 期寡转移非小细胞肺癌患者, 49 例患者被 1:1 随机分为原发灶SBRT放疗组和不进行原发灶放疗组。原发灶SBRT放疗的处方剂量和分割模式主要以根治为目的,并推荐行同步放化疗。所有患者中位随访时间 12.39 个月,原发灶SBRT组与未行放疗组中位 PFS 相差8个月,分别为 11.9 个月和 3.9 个月。而两组患者副反应相似,没有 ≥ 4 级不良事件发生。该研究表明,对于非小细胞肺寡转移癌患者来说,原发灶的放疗非常重要,可以提高患者的无进展生存时间近3倍。Gerry Hanna 教授在报告中提倡对于非小细胞肺寡转移癌患者应该尽早开始原发灶的放射治疗,并且建议采用SBRT的方式,以提高局部照射剂量,增加肿瘤的局部控制,并提高患者的生存和生活质量。


四、晚期症状性NSCLC:放射治疗是姑息减症最有效和最经济的治疗方式


本届世界肺癌大会,除了关注患者的治疗疗效外,也同样关注晚期患者的姑息治疗和生活质量。在大会上专门设立了姑息专场,针对晚期肺癌姑息治疗的治疗方案进行了探讨,包括放射治疗、化疗、靶向治疗、护理和心理干预等。放射治疗相对于其他的治疗手段,能更有效的缓解骨转移所致的疼痛,减少肿瘤所致的出血,解除上腔静脉压迫所致的肿胀等,是姑息减症治疗最有效和最经济方式。


五、NSCLC治疗的发展趋势:放射免疫治疗和放靶联合治疗大放异彩,前景光明


放射免疫治疗和放靶联合治疗的研究在本届会议大放异彩,给NSCLC带来了光明的前景。会议上有部分基础研究证实,放射治疗可以增加肿瘤细胞对免疫介导细胞死亡的敏感性,调节免疫检查点蛋白分子的表达,调节Tregs细胞群落等。另外,还有较多的研究报道了免疫检查点蛋白抑制剂与放化疗的联合使用,其中RTOG3505主要探讨III期肺癌同步放化疗后nivolumab维持治疗,ETOP研究探讨了III期SCLC放化疗后nivolumab维持治疗的治疗模式,均体现出放疗联合免疫治疗的优势。专家们也提出了放疗联合免疫治疗目前面临的一些问题,如毒性反应的交叉和叠加,免疫性肺炎,放疗诱导的“记忆效应”,缺乏疗效预测标志物等。本次会议上报道了MA06.11的研究结果,该研究探讨了同步放化疗联合尼妥珠单抗治疗局部晚期NSCLC的II期临床研究。该研究放疗剂量60Gy/30f,化疗方案为VDR+DDP,同步放化疗同时联合尼妥珠单抗200mg每周。同步放化疗后继续行巩固化疗和尼妥珠靶向治疗。研究结果显示,全部患者3y-OS和5y-OS分别为66.4%和58.4%。鳞癌的疗效稍优于腺癌(68.8%和51.0%)。全部患者3y-PFS和5y-PFS分别为31.6%和29.0%。鳞癌的疗效明显优于腺癌(50.0%和13.7%)。该研究提示,尼妥珠单抗对于鳞癌来说可能具有放射增敏作用,但对于腺癌来说可能并无优势。


结语


本届世界肺癌大会是一次很好的学习机会,通过会议我也有很多的收获和启示。会议对各个期别的肺癌治疗历史和现状进行了总结,同时展示了肺癌治疗前沿的理念、观点和研究方向,为我们下一步科研工作的方向提供启示和帮助。从本次会议可以看出,从I期可手术或不可手术NSCLC的SBRT放疗,局部晚期NSCLC的新辅助放化疗或同步放化疗,到晚期寡转移肺癌原发灶的根治性放疗以及晚期广泛转移肺癌的姑息减症治疗,放射治疗在提高患者疗效,减轻患者症状,增加生活质量等方面发挥着至关重要的作用,已成为NSCLC的最主要的治疗方式。在本次会议上,我们团队关于局部晚期NSCLC“剂量雕刻放疗”的研究成果在世界肺癌大会作为壁报交流,说明我们的研究处于国际前沿水平。我们也会进一步将这些课题和成果进行深入的研究,争取创造更多的科研成果,在国际舞台进一步展现我院的“好声音”。


作者:放疗中心  李涛


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