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指南与共识 | 胶质瘤放疗中国专家共识(最新)
时间:2018-2-23 8:17:00
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制定者:中华医学会放射肿瘤治疗学分会

通信作者:郎锦义, 成都,电子科技大学医学院附属肿瘤医院 四川省肿瘤医院/ 研究所 四川省癌症防治中心放疗科;


胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤,是最常见的原发性颅内肿瘤,WHO中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为WHOⅠ—Ⅳ级,WHOⅠ、Ⅱ级为低级别胶质瘤,Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤。随着现代放疗技术的发展和放射生物学的深入研究,放射治疗已成为胶质瘤的重要治疗手段之一,不同级别胶质瘤的特点不同,放射治疗原则也不尽相同。2016年,我国发布了《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南》,阐述了胶质瘤的诊断和综合治疗策略,但目前国内尚无针对胶质瘤放疗的相关共识。因此,中华医学会放射肿瘤学分会胶质瘤共识撰写小组对胶质瘤放射治疗中的相关问题达成共识。该共识主要包括WHOⅢ、Ⅳ级胶质瘤、WHOⅡ级胶质瘤、弥漫性中线胶质瘤、室管膜瘤、恶性胶质瘤假性进展、胶质瘤脑脊液播散、老年和儿童胶质瘤患者等放疗相关问题。它将围绕临床工作中的焦点问题作出深入分析和归纳总结,力求进一步规范放射治疗技术在胶质瘤治疗中的应用,为大家的临床工作提供循证医学证据和实践指导。


专家共识1:鉴于高级别胶质瘤尤其是胶质母细胞瘤的恶性程度高,增殖速度快,推荐术后应尽早(<6周)进行放疗(Ⅲ级证据)。


专家共识2:54~60Gy,18~2.0Gy/次仍然是目前治疗高级别胶质瘤的标准剂量方案。低分割或超分割放疗联合替莫唑胺化疗是否获益仍缺乏随机对照研究证据。


专家共识3:建议在手术后72h内复查MRI,靶区勾画应参考肿瘤水肿体积的大小及肿瘤的部位,也应综合考虑患者的临床特征,如KPS、年龄、手术切除范围、组织病理学特征等[22]。RTOG或者EORTC勾画原则均可使用。KPS评分高,神经功能较好且预后相对较好的患者更适合大靶区,反之则推荐小靶区[23⁃24]。但丘脑、脑干、视交叉等重要功能区的HGG,可适当缩小GTV的外扩或降低照射总量。


专家共识4:成人新诊断GBM的标准治疗方案为最大程度的安全切除术后,替莫唑胺同步放化疗加辅助化疗6个周期(Ⅰ级证据),且对于一般情况好和用药耐受性好的患者,推荐长周期替莫唑胺辅助化疗(Ⅲ级证据)。GBM术后联合替莫唑胺和贝伐单抗同步及辅助治疗,可能延长PFS,但不良反应发生率较高,临床上应慎重使用。


专家共识5:由于缺乏相应的随机对照研究结果,复发脑胶质瘤再程放疗时要考虑初次放疗的剂量、与初次放疗间隔的时间、复发肿瘤的部位与体积等诸多因素,选择合适的病人进行再程放疗;确定复发脑胶质瘤再程放疗靶区体积和照射剂量时,要充分平衡预期疗效与毒副作用;复发胶质瘤再程放疗靶区体积较大的可选择常规分割放疗(Ⅳ级证据);局部小靶区再程放疗多选择SRT或者SRS(Ⅳ/Ⅴ级证据)。


专家共识6:复发胶质瘤患者治疗目前尚无公认有效化疗或靶向治疗方案。可推荐方案包括:替莫唑胺剂量密集方案(7d给药/7d停药,每日100~150mg/m2;每日40~50mg/m2;21d给药/7d停药,每日75~100mg/m2)(Ⅰ级证据);放疗联合替莫唑胺方案(Ⅳ级证据);放疗联合贝伐单抗方案联合方案(Ⅳ级证据):伊立替康+贝伐单抗;替莫唑胺+贝伐单抗(Ⅳ级证据)。


专家共识7:可入组临床试验,姑息治疗/最佳支持治疗,化疗,姑息性手术,交替电场治疗等[33⁃34]。


专家共识8:低级别胶质瘤患者复查MRI同时应参考术前MRI,以排除由手术创伤所致的异常信号干扰从而判断肿瘤是否全切,并以此作为勾画GTV的依据(Ⅰ级证据)。近期有研究显示,应用11C⁃蛋氨酸(MET)⁃PET⁃CT、多模态MRI等功能影像学技术有助于确定低级别胶质瘤术后残留肿瘤的范围和监测治疗后的反应,有条件的单位可选择性将MRI与功能影像学新技术相结合,更好的判断低级别胶质瘤实际肿瘤边界、术后残留及肿瘤浸润等情况(Ⅲ级证据)。


专家共识9:除了放疗是必要手段外,可选择放疗+辅助化疗(Ⅰ级证据)[40];1p19q缺失WHOⅡ级胶质瘤,可优先考虑化疗(Ⅰ、Ⅱ级证据)[41];个体化考虑同步放化疗[41]。


专家共识10:低风险组可密切观察,每3~6个月复查MRI(Ⅰ级证据)[42];高风险组应尽早开始放疗及辅助化疗(Ⅰ级证据)[43⁃44];术后放疗应尽早开始,建议术后4~8周(Ⅰ级证据)。


专家共识11:术后放疗剂量为总量为45~54Gy,单次剂量1.8~2的放疗剂量>50Gy;提高残留病灶区的剂量需要开展进一步临床研究。


专家共识12:依据术前和术后的MR影像,采用FLAIR序列和T2序列中高信号的区域定义为GTV;在GTV外放1~2cm作为CTV;超出解剖屏障的部分可仅包括0证据);对于弥漫多病灶的低级别胶质瘤建议在放疗45Gy左右时复查MRI,残留病灶周围外放1cm,加量至54Gy(Ⅰ/Ⅱ级证据)[37⁃38,40,44,46]。


专家共识13:立体定向活检或二次手术明确病理;无法获得病理诊断的病例需结合临床、症状和影像学表现,也可以结合以上标准进行判断(Ⅰ级证据);同时需借助分子生物学标记物(1p⁃19q联合缺失、MGMT启动子甲基化和IDH突变)判断预后。


专家共识14:①可手术者,首选再次手术治疗根据术后不同病理类型进入治疗流程;既往未行术后放化疗,可按照高危LGG原则治疗方案处理;既往仅行术后单纯放疗,可以选择化疗为主的治疗方案;既往行术后放化疗治疗,安全前提下行再程放化疗,推荐进入临床试验。②无法手术者,既往没有做过放化疗的,可按照高危LGG处理;既往做过单纯放疗,可选择化疗为主治疗方案;肿瘤直径≤3OAR不在高剂量区)可选用SRT治疗;既往行术后放化疗治疗,安全前提下行再程放化疗,推荐进入临床试验。


专家共识15:将MRI强化区域和无强化灶的T2/FLAIR异常信号区域作为GTV,外放1cm作为PTV;如无MRI强化灶,则勾画T2/FLAIR异常信号区域作为GTV,外放1cm形成PTV。


专家共识16:治疗方案的选择应基于对患者的评估,只建议既往未接受过放疗,且分子病理表现为IDH突变、MGMT启动子非甲基化以及1p19q非共缺失、年轻、体能状况较佳的患者采用全中枢神经系统放疗。针对主要责任病灶(压迫脊髓、阻塞脑脊液循环等)行局部放疗以缓解相应症状。


专家共识17:治疗原则为手术为主的综合治疗;放疗仍是目前主要的治疗手段;化疗的价值和应用方式目前存在争议。靶区勾画建议GTV以MRIT2或FLAIR为标准,多模态影像融合技术勾画GTV,CTV以GTV外扩1.5~2情况予以修回,CTV外扩0.3~0荐放疗照射总剂量45~54Gy(1.8~2Gy/次)[48⁃49];也可根据具体情况选择54~60Gy(1.8~2证据)[48]。


专家共识18:WHOⅢ级间变性室管膜瘤无论是否手术全切,均需行术后放疗(Ⅰ级证据);成人WHOⅡ级室管膜瘤未能手术全切者,需行术后放疗,对于手术完全切除者,可选择观察(肿瘤位于幕上或脊髓)或术后放疗(肿瘤位于后颅窝或黏液乳头性)[53⁃54];原发于脊髓的成人室管膜瘤(WHOⅡ级)手术全切后无需补充放疗[55];儿童WHOⅡ级室管膜瘤未能手术全切者,需行术后放疗[56⁃57],但对于手术完全切除者,术后行放疗尚有争议[56,58]。


专家共识19:室管膜瘤的死亡原因仍以原位复发为主,瘤床与高剂量区复发是治疗失败的主要模式,扩大野照射并没有提高无进展生存[59⁃61]。因此,室管膜瘤术后放疗主要采用局部野照射,不需常规进行全中枢预防性照射;推荐术后2—3周复查脑、脊髓增强MRI,必要时做脑脊液脱落细胞检查,检查为阳性的患者,无论其病理类型和切除程度如何,必须行全脑全脊髓照射(Ⅲ级证据)。以转移为复发表现的儿童室管膜瘤行再程放疗时,也建议行全脑全脊髓照射(Ⅲ级证据)[62]。


专家共识20:需参考术前术后的影像资料,GTV为残存病灶、瘤床及MRIT2FLAIR信号异常区域,CTV为GTV外扩1cm,遇自然解剖屏障适当修改,CTV外扩0.3~0


专家共识21:颅内肿瘤局部剂量54~60Gy,全脑全脊髓剂量30~36Gy,脊髓肿瘤局部剂量45Gy。肿瘤位于脊髓圆锥之下的可以加量至60Gy。以上分割方式均为1.8~2.0Gy/次。


专家共识22:化疗是否获益目前还缺乏RCT研究的明确结论。间变性室管膜瘤(WHOⅢ级)患者,在手术及放疗后,可以考虑进行化疗(Ⅲ级证据)[4,58,63];年幼不宜行放疗的室管膜瘤患者,可术后行辅助化疗(Ⅲ级证据)[58];无化疗史的成人室管膜瘤复发患者,可考虑替莫唑胺作为一线化疗药物(Ⅳ级证据)[64]。


专家共识23:出现假性进展,患者显著生存获益;MGMT启动子甲基化,患者假性进展发生率增加(Ⅲ级证据)。假性进展的诊断以病理诊断为金标准,MRI功能成像及PET(11C⁃蛋氨酸、18F⁃酪氨酸)等影像学检查对鉴别肿瘤进展或复发有指导意义(Ⅲ级证据)[68]。假性进展不需要治疗,病变可以慢慢缩小、自然恢复。


专家共识24:当患者KPS评分≥60时,可行标准同步放化疗+辅助化疗(TMZ)或低分割放疗+同步化疗+辅助化疗(TMZ),替莫唑胺辅助化疗6~12周期,或直至肿瘤进展(Ⅰ级证据);当患者KPS评分<60时,可行低分割放疗+辅助化疗(TMZ)或者单纯低分割/标准放疗或单药化疗(TMZ)或仅支持治疗/姑息对症处理(Ⅴ级证据)[70]。


专家共识25:建议老年GBM患者治疗前检测MGMT(Ⅰ级证据),对于MGMT启动子甲基化的老年患者,可首选替莫唑胺化疗(Ⅲ级证据)。


专家共识26:老年患者剂量分割可选择40Gy分15次;34Gy分10次;25Gy分5次(Ⅴ级证据)。老年胶质瘤患者放疗靶区勾画建议参照成人高级别胶质瘤靶区勾画标准。


专家共识27:对于病理学特征较好,如具有IDH突变和1p/19q缺失的老年LGG患者,术后可选择密切观察或延迟放疗[73];对KPS>70分的老年LGG患者,放射剂量应控制在45.0~50KPS<70分的老年LGG患者,若伴有MGMT启动子甲基化,可行替莫唑胺化疗[74⁃75],若没有MGMT启动子甲基化,可采用短程低分割方案放疗。对于KPS>70分且分子病理提示有不良预后因素的老年LGG,可选择同步放化疗。


专家共识28:共识认为儿童颅内胶质瘤多数为低度恶性,应当采取手术为主的综合治疗手段,术后严密监测病情变化[80]。放疗时机需要根据疾病的进展程度去把握,应尽可能的延迟[81]。化疗有替莫唑胺、卡铂、长春新碱等药物可供选择[82⁃83],应根据患儿病情采取个体化综合治疗手段。



参与共识讨论及编写的专家(依姓氏拼音为序):蔡林波(三九脑科医院),陈晓钟(浙江省肿瘤医院),陈媛媛(浙江省肿瘤医院),程玉峰(山东大学齐鲁医院),冯梅(四川省肿瘤医院),郭艳红(银川医科大学总医院),何侠(江苏省肿瘤医院),姜炜(天津环湖医院),康静波(海军总医院),郎锦义(四川省肿瘤医院),李光(中国医科大学附属第一医院),李平(四川大学华西医院),李荣清(昆明医科大学第一附属医院),李先明(深圳市人民医院),刘士新(吉林省肿瘤医院),陆雪官(上海肿瘤医院),毛庆(四川大学华西医院,中国医师协会脑胶质瘤专业委员会),邱晓光(北京天坛医院),申戈(北京307医院),申良方(中南大学湘雅医院),盛晓芳(复旦大学附属华山医院),石梅(空军军医大学西京医院),王绿化(中国医学科学院肿瘤医院/中国医学科学院肿瘤医院深圳医院),王若峥(新疆医科大学附属肿瘤医院),魏启春(浙江大学附属第二医院),吴少雄(中山大学附属肿瘤医院),闫婧(南京鼓楼医院),严森祥(浙江大学附属第一医院),阎英(沈阳军区总医院),杨坤禹(华中科技大学附属协和肿瘤中心),杨镇洲(重庆大坪医院),阴骏(四川省肿瘤医院),于金明(山东省肿瘤医院),张红雁(安徽省立医院),折虹(银川医科大学总医院)鸣谢(依姓氏拼音为序)曹才能(浙江省肿瘤医院),丁乾(华中科技大学同济医学院附属协和医院),耿明英(陆军军医大学大坪医院),郭文杰(江苏省肿瘤医院),黄莉(新疆维吾尔自治区肿瘤医院),黄昕琼(中南大学湘雅医院),金祁峰(浙江省肿瘤医院),孔月(浙江省肿瘤医院),李昉(四川省肿瘤医院),李子煌(深圳市人民医院),刘宜敏(中山大学孙逸仙纪念医院),刘主龙(山东大学齐鲁医院),罗文广(安徽省立医院),乔俏(中国医科大学附属第一医院),秦永辉(新疆维吾尔自治区肿瘤医院),沈俐(浙江大学医学院附属第二医院),水永杰(浙江大学医学院附属第二医院),苏宁(空军军医大学西京医院),孙颖(沈阳军区总医院),孙宗文(浙江省肿瘤医院),王颖(中南大学湘雅医院),吴边(华中科技大学同济医学院附属协和医院),严丹方(浙江大学医学院附属第一医院),袁亚维(广州医科大学附属肿瘤医院),张勇(昆明医科大学第一附属医院)。


参考文献【略】



文章来源:Worldneurosurgery微信公众号

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