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胃癌的诊断与治疗
时间:2004-12-24 11:34:00
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    胃位于人体上腹部,上下分别经由贲门和幽门与食管和十二指肠相连接。胃肿瘤可以发生于胃的任何部位,如贲门癌,胃底癌,胃体癌,胃窦癌等等。并且可以穿破胃壁如天女撒花一般将癌细胞播种于腹腔脏器,也可以经由血液循环或淋巴系统扩散到全身形成新的癌灶危害人体。
    由于胃位置较深,肿瘤作为一种内因性疾病一般不会导致机体明显的排异反应,它的症状主要源于肿瘤自身的出血或占据胃道或侵犯胃壁肌层引起,如上腹部不适,消化不良,饱胀,泛酸,嗳气,进食梗阻感,呕吐等等非特异性症状。胃癌的诊断需要胃镜直视下观察胃的全部。正常的胃黏膜如人的皮肤一样光滑有光泽,而发生于胃黏膜的胃癌导致病变区黏膜破坏或消失,表现为菜花样新生物或者溃疡状新生物,如同皮肤长疮一样易于观察到,当然在早期的时候可以仅仅表现为黏膜色泽的轻度异常,好在现在的胃镜有放大镜的功能利于发现较早期的病灶。尤为重要的是可以通过它直视下对病灶进行取样到显微镜下进一步观察它的细胞构成确诊胃癌的类型。而消化道钡餐,B超,CT等等可以帮助明确肿瘤的外侵范围以作为手术的参考。
    胃癌曾是长期来我国发病及死亡率均占癌症之首位的恶性肿瘤。近些年来全世界胃癌的发生率均呈现明显的下降趋势,虽然原因不明,但是生活水平的提高可能是重要原因之一。胃癌的发生原因同其他肿瘤一样,内因是基础,外因是条件,不同的人罹患胃癌二者的作用有主次之分。内因源于家族的基因易感性,有些胃癌类型就表现为明显的遗传倾向性。外因包括物理因素如热,烫,生硬,油炸煎食物,化学因素如霉变,久放缺乏维生素以及含有致癌物的食物,还有不良生活习惯对于胃黏膜的伤害等等。
    既往由于生活条件不好,胃病极为普遍,十二指肠溃疡和胃溃疡成为常见和多发病,针对其进行的胃大部切除曾经作为外科作为最为基本的手术方式在各级医院广泛开展,并且作为训练实习医生和低年资医生的入门式手术,这也成为目前胃癌手术极为不规范的重要原因。由于工作关系,笔者多次外出会诊处理手术后早期复发的病员再手术的问题。发现许多医院都存在把恶性胃癌等同于良性胃溃疡手术方式的做法。实际上,大量的文献已经证实胃癌80%存在淋巴系统的转移,20%有腹主动脉周围淋巴网的转移,若不施行包括清扫腹主动脉周围淋巴结在内的根治IV式手术,势必造成五分之一的进展期胃癌淋巴转移癌的残留,失去根治性治愈的机会。胃癌根治IV式手术术式打破了既往认为一旦腹主动脉周围淋巴结转移,病变即属晚期,应放弃根治手术的传统观念,使一部分晚期胃癌患者重获新生。因此要达到理想的手术根治效果,80%以上的精力应该放在系统性的淋巴清扫上。但是,正如中医胃为血海的描述提示它有丰富的血液供应,由腹主动脉分支供应胃的大血管上如藤缠树一般的淋巴管网成为肿瘤转移的通道,它上连接胃周围的淋巴网,下连接腹主动脉和下腔静脉周围的淋巴网。由于肿瘤生长的特性,手术操作除了紧邻大血管,腹膜后神经丛,中央淋巴池剥离淋巴网外,可能还要涉及肝脏,胰腺,脾脏,肠道,食管,肾脏及其附属结构等重要脏器,手术风险及难度可想而知。这就是为什么广泛开展的胃手术到现在标准根治术都开展困难,更不要说进行D4手术的原因。俗话说三天不摸手生,没有长期大量的专业化手术操作,如何敢于面对高风险的此类手术。广泛开展的胃手术给人们一种简单容易的错觉,事实上,胃大部切除手术确实如此,一个胃大部切除手术可能只需要1-2小时,而胃癌标准根治手术则常常需要4-5小时。可是胃癌不能将手术简化到只是胃大部切除的程度,或者是仅仅清扫相对容易的胃周第一站淋巴结,因为这仅仅是20%的工作而已,这将无法保证病人的长期存活。
    细如水泥末的癌细胞构成了癌块,就如同潘多拉盒子,手术要力争不碰破而完整地取走它。如果这些细末撒入腹腔将会形成广泛转移,常常有病员问是否手术扰动后肿瘤会长的更快,原因在此。早期的胃癌实习同学完整的肿瘤切除都易于做到,也可以是实际意义上的专家,晚期胃癌在目前情况下任何专家都束手无策,真正体现专家价值的是大量发现时为中期的病例,因此笔者特别强调胃癌手术必须是要有医生的专业技术和职业道德的双重保证下第一刀的无瘤技术的彻底性,肿瘤手术必须是“要么什么都不做,要么就是一件精品”。
    科技发展和市场经济造就了大量的治疗新方法,可是只要没有手术难以切除的广泛转移如胸腹腔内脏器和腹膜种植转移,手术治疗仍然应该是首先需要考虑的治疗方法,因为只有它是公认的最为有效和唯一可以治愈的方法。即便是有转移却伴有胃肿瘤出血或梗阻同样也需要手术解除以改善生存质量,为进一步的综合治疗创造条件。患者与医生切不可人为拖延治疗时机以至丧失根治机会。
    当然,基于宏观层面的外科手术即便是理想的根治术也是无法绝对保证癌细胞的完全清除,手术后常常需要配合化疗等综合治疗。
    胃癌的预防上要了解和顺应胃的脾性,减少对胃黏膜的损伤以及致癌因素多的食物。对于胃癌根治手术后的病员,切记土壤仍在,综合预防绝对必要。(四川省肿瘤医院腹部外科 赵平副主任医师)

 

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