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科普专栏 | 低位、超低位直肠癌保肛,靠谱吗?
时间:2016-12-30 8:18:39
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对于直肠癌尤其是低位直肠患者来讲,保肛还是改道,永远是绕不过去的一道坎。肛门之于人,不仅是一个器官,更肩负排泄重要功能。保与不保,虽然只有一字之差,结果却是大相径庭。保留肛门,不仅保留了原来的排便出口、保留了控制排便的功能,同时也意味着保全了身体外在的完整性。作为普通人,我完全能够理解患者希望保留肛门的迫切心情;但是,作为专业医生,我们对于只有形式而没有功能的保肛,十分谨慎。

 

因为,超低位置的保肛由于只保留形式、却丧失功能,反而会给患者带来了很多的痛苦和烦恼。在我临床工作中遇见的:更有甚者,为了追求极限保肛,保留了肛门的同时也遗留了病根!低位、超低位、甚至极低位置直肠癌能否保肛的关键:在于保证肿瘤彻底切除的前提下,能否保留肛门括约肌(尤其是外括约肌)的功能。理论上,只要是肛门括约肌没有受侵或者受损的患者就有保肛的可能。相反,如果是术中肛门括约肌损伤或必须切除,即使是保留了肛门,也只是形式存在、功能丧失,只会给患者带来更多的痛苦。那么,对于超出寻常位置常用手术方式无法保肛的极低位直肠癌有没有既能根治、又能保肛并尽量保存功能的解决之道呢?且听我慢慢道来。

 

1.      手术方式的更新

以前认为,低位直肠癌都需要施行腹会阴联合直肠切除、乙状结肠造瘘术(即Miles手术),经过外科学家不懈的探索和实践,同时得益于医学的进步、器械的发展和理念的更新,如今越来越多的低位直肠癌患者得以保肛,避免了人工肛门的痛苦和困扰。对于低位、超低位直肠癌患者保肛的术式常见有如下几种:

(1) Dixon 手术(双吻合器法经腹前切除术)  是最常用的低位直肠癌保肛术式,适用于肿瘤下缘距齿状线大于125px的直肠癌患者。但随着手术技术的提高和吻合器的应用,对于距齿状线3 - 4 cm的直肠癌仍有可能以此技术保肛。

 

 Dixon 手术(双吻合器法经腹前切除术).jpg

Dixon 手术(双吻合器法经腹前切除术)

 

(2) 改良Bacon 手术(改良拖出术)  1939 年由Babock 首次提出,随后被Bacon 加以推广。主要适用于肿瘤下缘距齿状线2 – 3 cm以内的直肠癌。

手术一般分两期进行:一期手术切除包括肿瘤在内的直肠及部分乙状结肠,将近端乙状结肠经肛门拖出,浆膜层与肛管皮肤固定数针以防止回缩;术后10~14 天,拖出的结肠与周围组织初步愈合后,施行二期手术,将乙状结肠与直肠间断缝合。该术式存在结肠黏膜外翻、吻合口狭窄、控便功能不良等诸多问题,临床中仅有少数外科医师常规开展。

 

改良Bacon 手术(改良拖出术).jpg

改良Bacon 手术(改良拖出术)

 

(3) Parks 手术(结肠肛管吻合术)  1972 年Parks 对Bacon 手术进行了改进,提出了结肠肛管吻合术。基本原理是游离直肠至外科肛管上缘,在外科肛管上缘处切断标本,会阴组医生切除齿状线以上的黏膜,将结肠断端全层和齿状线(带有部分肛门括约肌组织)间断缝合,又称结肠肛管手工吻合。由于Parks 手术导致粪便存储功能锐减,造成早期排便功能控制欠佳。且术后吻合口漏发生率较高,需要常规进行腹部肠造口。

 

Parks 手术(结肠肛管吻合术).jpg

Parks 手术(结肠肛管吻合术)

 

(4) 经括约肌间手术(ISR)  1994 年Schiessel 等在Parks 手术的基础上,提出了直肠内括约肌切除保留肛门的术式。主要适用于肿瘤下缘距齿状线2 – 3 cm的直肠癌,在直肠内外括约肌之间,自下而上游离并切除肿瘤,只保留肛门外括约肌、耻骨直肠肌及部分肛提肌,行乙状结肠与肛管的吻合。该术式由于通过切除直肠肛管内括约肌达到足够的远端切缘,相较Bacon 手术和Parks 手术,ISR 手术中肿瘤极限位置得以进一步降低。适用于:肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌未受明显浸润;肛门括约肌功能良好;T分期1-2期;低位直肠癌,但因盆腔极度狭窄或肿瘤巨大、系膜肥厚而行前切除术无法经腹内闭合者。

 

经括约肌间手术(ISR).jpg

经括约肌间手术(ISR)

 

(5) 经肛直肠拖出切除吻合术  Dixon 手术的最大问题是肿瘤远端切缘无法精确估计,常常需要助手经肛门指引。而对于体积较小、质地较软的直肠肿瘤,如果不借助肠镜定位,往往切缘误差较大,肿瘤远端切缘一旦不够补救非常困难。经肛直肠外翻拖出切除,解决了盆腔狭小、经腹腔操作困难的问题,弥补了腔镜下手触觉缺失,解决了瘤体较小、未浸出浆膜肿瘤的定位问题;直视下横断肿瘤远侧直肠,保证肿瘤远端切除精准、切缘干净,可实现超低位保肛。而联合使用器械吻合,可避免Parks 手术、ISR手术手工缝合针距不均,术后吻合口瘘等并发症发生率高的问题。与腔镜技术的完美结合,更能充分体现对特定直肠癌患者微创、保肛、保功能的优势。

 

经肛直肠拖出切除吻合术.jpg

经肛直肠拖出切除吻合术

 

2.      治疗理念的更新

直肠癌的外科治疗经过100余年的发展历程,从开始的单纯手术切除,到之后的手术切除及术后放、化疗辅助治疗,到目前以外科手术中心,同时结合放、化疗、靶向治疗等多种手段的多学科综合治疗。对于临床分期 T3 和 N+可切除的直肠癌患者,目前推荐术前行新辅助放、化疗;对TNM 分期为 T4期的患者或肿瘤局部晚期,无法根治性切除的直肠癌患者,必须先行放、化疗,之后再重新评估患者能否适合直肠癌根治术。

 

新辅助放化疗可以降低局部的复发率,降低肿瘤远端切缘的阳性率。由于新辅助放、化疗可降低肿瘤细胞的增殖活性,从而减少术中挤压、脱落的肿瘤细胞种植、存活的机会。另外,由于新辅助放、化疗使肿瘤组织坏死、退缩,肿瘤体积缩小,在肿瘤降期的同时,也促使一部分原本无法保肛的低位直肠癌患者得以保全肛门;更有一部分效果明显的患者因为肿瘤的完全退缩达到病理学的完全缓解(cPR)而避免遭受手术的痛苦。

 

低位直肠癌患者,能否保肛,是否适合保肛,需要非常专业的综合评估,包括患者年龄、性别、括约肌紧张度、术前控便功能、肥胖程度、肿瘤部位、性质和侵犯程度、影像学分期、术前治疗反应、营养状态、术后复发风险、吻合口漏的风险、患者意愿等。这其中有些因素与患者相关,有些因素与医生相关,有些因素与技术相关,有些因素与理念相关。一次成功的直肠癌手术经历是,选择了合适的医院,遇到了合适的医生,进行了合适的检查,选用了合适的手段,施行了合适的手术,保住了该保的肛门。

 


 

(胃肠外科中心一病区 郑阳春)

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