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科普专栏 | 无切口腹腔镜直肠癌根治术,将微创进行到底
时间:2017-2-3 15:07:15
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提起手术,自然而然就让人联想到切口,手术越大切口越大,后期留下的疤痕也就越大。患者对手术的恐惧很大一部分源于对手术伤疤的担忧。

那么,有没有可能,做手术少留伤疤甚至不留伤疤呢?

传统的直肠癌根治术,需要在下腹部做一个上至肚脐下至耻骨联合的纵形切口,恢复后在腹壁上形成一个类似“蜈蚣虫”的长疤,让人触目惊心。以腹腔镜技术为代表的外科微创技术的迅猛发展给广大直肠癌患者,尤其是年轻、爱美的患者,带来了福音。

腹腔镜手术通过在腹壁上打几个5 mm – 12 mm的小孔,借助腔镜器械进行腹腔内的操作,小孔愈合后仅留下很小的疤痕或无明显可见疤痕。然而,常规的腹腔镜直肠癌手术,仍然需要做一个辅助切口取标本,虽然切口不大,只有6 cm左右,但就像一个光洁的花瓶上出现一条裂痕,一马平川的腹壁上突然出现一条疤痕,也是很煞风景,很影响美观的。而且,腹壁切口不仅是影响美容的问题,由于切断了腹壁肌肉、血管和神经,术后的疼痛也非常剧烈,直接影响患者翻身、咳嗽、下床、行走等活动,从而影响整体恢复;而且后期还有局部皮肤麻木等不适,甚至切口种植、切口疝的风险。

无切口腹腔镜手术,利用身体的天然腔道取出标本,做吻合,腹壁上没有切口,也叫经自然腔道内镜手术(NOTES),把微创的理念发展到极致,代表了当今腹腔镜技术的最前沿水平。我们于西南地区率先开展全腹腔镜下无切口低位直肠癌保肛手术,兼顾根治与保功能,不常规行预防性造瘘,术后第一天患者就可以下床,24 - 48小时左右肛门排气;患者恢复快,术后肛门功能好。

 

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图1.无切口与常规腹腔镜术后切口对比

 

1.无切口腹腔镜会不会影响肿瘤的根治性?

 

创伤小、疼痛轻、恢复快是腹腔镜手术公认的优势。但是,对于恶性肿瘤来说,能否达到根治是需要首先考虑的问题。那么,腹腔镜手术微创的特点会不会牺牲肿瘤的根治性?根据国际权威临床肿瘤杂志上发表的多个大型临床研究表明,腹腔镜直肠癌手术可以达到与开腹手术媲美的根治效果。我们的体会是,腹腔镜手术借助不同位置的Trocar孔操作,摆脱了局部切口的限制,在气腹建立的空间协助下,在腹腔内的操作自由度更大,更有利于血管显露和淋巴清扫。而且,借助于腔镜镜头的放大作用,对组织层次和细微结构的辨认更加清楚,操作更精细,根治效果更好。

 

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图2. 腹腔镜下血管根部淋巴结清扫

 

2.无切口腹腔镜会不会影响低位直肠癌的保肛?

 

能否保肛是低位直肠癌患者普遍关心的问题。个别极端的患者由于手术无法保肛甚至愿意放弃治疗。那么,腹腔镜会不会影响低位直肠癌患者的保肛机率?根据我们的经验,能否保肛决定于肿瘤位置、肿瘤大小、是否侵犯肛管、以及骨盆条件等患者自身因素,与采用的技术手段,如开腹手术还是腹腔镜手术没有明显的关系。而且,在骨盆等狭小的空间内,腹腔镜的显露反而会比开腹手术更好,更利于手术操作。我们采用经肛直肠外翻拖出切除技术,解决了盆腔狭小、经盆腔操作困难的问题,直视下精确切除肿瘤远端,保证切缘干净,可实现低位、超低位、甚至极低位置直肠癌患者的保肛。

 

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图3. 直肠外翻直视下行肿瘤远端精确切除

 

3.哪些患者适合无切口腹腔镜直肠癌手术?

 

理论上,所有适合进行腹腔镜手术,手术标本预计能经肛门取出的直肠癌患者都可以尝试进行无切口腹腔镜手术。手术标本经肛门拖出,这就要求瘤体不能太大(2 – 3 cm最好,一般不要超过5 cm),肿瘤侵犯肠腔< 1/2周径(一般不要超过3/4周径);同时,患者肛门在扩肛后能达到一定程度的松弛度,容许肠管及系膜轻松拖出。如果瘤体过大,或直肠系膜肥厚、短缩,或患者肛门狭窄,强行拖出会造成肿瘤细胞脱落,甚至肠管撕裂,有悖无瘤、无菌原则。

由于无切口腹腔镜直肠癌手术属于高精尖的技术,特定的患者是否适合该手术涉及非常专业的评估,不能单纯凭某一个指标进行对号入座。如果您有这方面的需求,又想得到最专业的指导,欢迎来院就诊,或来电咨询!

 

 


 

 专家简介:

5cm郑阳春医生名片 (2).jpg 


 

(作者:四川省肿瘤医院 胃肠外科中心 郑阳春)

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