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侵袭性纤维瘤病的非手术治疗
时间:2016-6-23 11:08:00
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侵袭性纤维瘤病(aggressive fibromatosis)是具有恶性生长特征的良性软组织肿瘤,又称为硬纤维瘤(desmoid tumor)、硬化型纤维瘤病(desmoid-type fibromatosis)、韧带样瘤、肌腱膜纤维瘤病。

肿瘤的发病原因不详,起源细胞不详,但多数病例具有CTNNB1突变,该突变导致β-catenin,一种参与细胞增殖的蛋白质,在肿瘤组织中过量表达。该病可发生于全身各部位,以较深部的肌肉受侵为主。患者以年轻女性多见,男女比例大约于为1:2

侵袭性纤维瘤病的治疗以前主要以手术为主,但单纯手术的复发率高达40-80%。近年来随着对该疾病认识的加深,非手术治疗的地位越来越重要。

非手术治疗手段之一:观察+密切随访

大部分病例表现为惰性进展,甚至出现自发消退(自限性现象)。因此不仅对初诊患者,甚至对手术切除有残留的患者,等待观察都是一个可选的应对策略。

非手术治疗手段之二:内分泌治疗

侵袭性纤维瘤病多见于女性,且肿瘤细胞雌激素受体表达阳性,因此口服雌激素拮抗剂,如他莫昔芬、托瑞米芬取得了良好效果。有趣的是,雌激素拮抗治疗对男性患者也可能有效。

非手术治疗手段之三:非甾体类抗炎药物治疗

最早发现非甾体类抗炎药物吲哚美辛对部分病例有效。可选的药物还包括美洛昔康、舒林酸等。

非手术治疗手段之四:内分泌治疗加非甾体类抗炎药物

2016年国外的Quast等报道对134例侵袭性纤维瘤病患者,其中半数为反复手术复发患者,联用雌激素拮抗剂和舒林酸,平均七年的随访期间,超过85%的患者取得了治疗效果(肿瘤稳定或缩小)。其中多次手术患者效果较差。作者因此建议对初诊患者慎重选择手术。

非手术治疗手段之五:干扰素治疗

长期(半年以上)干扰素(主要是Interferon –α)皮下注射治疗可能对部分患者有效,但文献多为个案,目前缺乏大样本患者有效率的资料。

非手术治疗手段之六:化疗

化疗的地位并不明确。美国国立综合癌症网络(NCCN)的治疗指南中,将化疗作为系统治疗的一部分,与放疗、观察等并列作为无法手术的一线方案。意大利法国肉瘤协作组(IFSG)推荐化疗作为三线方案,列在观察、内分泌治疗之后。化疗的可选药物包括阿霉素、达卡巴嗪、异环磷酰胺等,治疗的时间一般五个月以上。

非手术治疗手段之七:靶向治疗

伊马替尼、舒尼替尼、索拉菲尼等可达到70%左右的反应率,但此比例与内分泌治疗等相比并无优势。

非手术治疗手段之八:放疗

传统上放疗用于无法手术患者,如肿瘤无法切除或合并手术禁忌症。NCCN指南将放疗作为与手术并列的一线治疗方案,对于无法手术患者,放疗、系统治疗(化疗等药物治疗)、观察等均可选择。欧洲肉瘤工作组 ESNWG)较为保守,建议放疗用于观察期间出现进展患者,而IFSG则更为慎重,认为侵袭性纤维瘤病多为年轻患者,可长期生存,放疗的长期毒副反应必须考虑,因此将放疗作为术后观察、内分泌治疗和化疗失败之后的选择。

术后放疗的必要性存在争议。各家报道结果不一。IFSG推荐对术后复发,再次手术后患者予以辅助放疗。

总结:侵袭性纤维瘤病非手术治疗手段较为丰富。但由于肿瘤部位一般位于深部,常常需要手术活检确诊。因此初诊的手术医生需要充分考虑诊断该病可能,术中尽量保证安全边界,减少术后复发。但不管是完整切除还是有所残留,都建议慎重进行二次手术,此时可按保守观察或内分泌+非甾体抗炎药治疗失败放疗、手术或化疗的临床思路进行个体化决策,尽量对肿瘤局部减少扰动、保证器官功能得到保护。(放疗中心 张石川)

 

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