左甲状腺素钠片（L-T₄），是左旋甲状腺素的钠盐，也叫合成甲状腺素（T₄），与人体甲状腺自然分泌的T₄结构一致，是常用的补充甲状腺激素的药物，适用于多种甲状腺疾病的治疗，包括甲状腺功能减退症（甲减）、单纯性甲状腺肿、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状腺癌术后抑制及替代治疗、抗甲状腺药物治疗甲亢的辅助治疗及甲状腺功能亢进症的诊断等。近年来，随着甲状腺疾病患病人群逐年增多，L-T₄的用药人群越来越大，多数患者因某些原因不得不长期服用，其使用看似简单，但很多问题易被人们忽视。关于L-T₄的使用，以下几点您需要特别注意！

一、服用剂量需个体化，如何做到？

1、L-T₄的替代治疗剂量，取决于患者病情、年龄、体重等，用药剂量强调个体化，详见表1。

表1 不同患者L-T₄的替代治疗剂量

2、L-T₄的起始剂量和达到替代治疗剂量所需时间，取决于患者年龄、心脏功能状态，老年人和缺血性心脏病患者对L-T₄较敏感，详见表2。

表2 L-T₄的起始剂量和达到替代治疗剂量所需时间

二、如何调整L-T₄的剂量？

根据L-T₄的血浆半衰期平均为6-7天（甲减患者延长，9-10天）计算，每天服药一次，经过5个半衰期后，也就是需连续服药4-8周后，L-T₄才能达到稳态血药浓度，这也是补充L-T₄后机体重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴平衡所需的时间。据此，临床诊疗指南推荐：

1、治疗初期，应每间隔4-8周复查血清促甲状腺素（TSH）、游离甲状腺素（FT₄）和总甲状腺素（TT₄），直至达到治疗目标；

2、治疗达标后，至少需要每6~12个月复查1次上述指标。

需要注意的是，原发性甲减（甲状腺本身病变引起的甲减）及甲状腺癌术后依据TSH水平调整药量；中枢性甲减（继发于下丘脑和垂体的甲减）只能依据TT₄、FT₄水平调整药量，TSH不能作为其调整药量的依据。

三、检测甲功当天，需要停用L-T₄吗？

测甲功当天建议在服用L-T₄前抽血检测（复查抽血前不要吃L-T₄），抽完血后再服药。因为服药后，L-T₄会有一个吸收峰值，对TSH和FT₄会产生一定的影响。因此，在未服药情况下抽血检测更能反映当前甲功状态。

四、餐前、餐后何时服用效果最佳？

L-T₄的半衰期较长，血液中T₄浓度昼夜变化不明显，所以L-T₄每日一次顿服便能获得稳定的血药浓度；口服吸收部位主要在小肠上端，食物可影响其吸收，空腹条件下胃内呈酸性状态，对其后续的小肠吸收至关重要。如果以TSH控制水平为标准，不同服药时间相比较，L-T₄从吸收最好到最差排序为早餐前1小时→睡前→早餐前30分钟→餐时。也就是说，早餐前1小时服用L-T₄（适量清水送服）效果最佳，为首选推荐。

但如果不能早餐前1小时服用，睡前服药（服药前2-4小时不进食或其他药物）也可选择，但需留意可能导致的睡眠问题。因为服用L-T₄后约5-6小时，血药浓度会逐渐达到高峰，此时提高了神经兴奋性，有些对L-T₄敏感的患者可能会影响睡眠质量。

此外，若患者每日一次顿服后出现心慌、不能耐受，也可于早餐前及晚上睡前分次服用；对于需终生服用L-T₄而“理想”时间服药依从性不佳的患者，为避免甲功控制不佳所致不良临床结局，早餐时服药也可考虑，但此类患者需注意避免食入显著影响L-T₄吸收的食物。

温馨提示：豆类、奶类、胡桃、咖啡、葡萄柚汁、高纤维素食物、富含钙或铁的食物等均会阻碍L-T₄在肠道中的吸收，影响药效。上述食物应注意与L-T₄间隔一定时间后再食用。

豆类及豆制品、奶类，最好与L-T₄间隔4小时再进食。

核桃、富含钙或铁的食物、高纤维素食物，最好与L-T₄间隔2小时再进食。

豆类包括：黄豆、黑豆、红豆、绿豆、蚕豆等及豆腐、豆浆、腐竹等豆制品；

奶类包括：牛奶、酸奶、奶酪、芝士等；

高钙食物包括：除了奶类、豆类富含钙以外，虾皮、蟹、芝麻酱、木耳、红薯叶、苋菜、芥菜、空心菜、油菜、小白菜、香菜以及西瓜子、芝麻、榛子、核桃、杏仁、亚麻子、花生、松子等多种坚果也是高钙的；

高铁食物包括：蛋黄、动物内脏、瘦肉、豆类、菠菜、豌豆尖、苋菜、芥菜、香菇、干百合、黑木耳、紫菜干、虾皮以及葡萄干、桑葚干、核桃、腰果等多种坚果；

高纤维食物包括：除燕麦、黑米、大麦、小麦、玉米、糙米、荞麦、麦麸等粗粮外，各种干豆类、多种干/鲜果品、坚果、羽衣甘蓝、芹菜、笋干、洋姜等蔬菜类以及木耳、松茸、香菇、口蘑、牛肝菌、裙带菜、银耳、羊肚菌、海带、紫菜等菌藻类均为高纤维食物。

五、同时合并其他用药时，L-T₄该如何服用？

许多药物会影响L-T₄的吸收，如胆汁酸结合药（考来烯胺、考来替泊、考来维仑）、离子交换树脂（司维拉姆、聚苯乙烯磺酸）、含铝/铁/钙的药物（如氢氧化铝、硫糖铝、铝镁加混悬液、琥珀酸亚铁、碳酸钙）、质子泵抑制剂（如奥美拉唑）、奥利司他、西甲硅油、食物纤维添加剂等。L-T₄不应与上述药物同服，服药间隔建议在4小时以上。

此外，阿司匹林、苯妥英钠、华法林、大剂量呋塞米等血浆蛋白结合率高的药物可取代L-T₄与血浆蛋白的结合，苯巴比妥、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可加速L-T₄的清除，酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼）、蛋白酶抑制药（如利托那韦、茚地那韦、洛匹那韦）等可影响L-T₄的药效。患者同时服用上述药物时，需注意监测甲功，并调整L-T₄的剂量。

六、漏服了怎么办？

L-T₄半衰期较长，连续服药4-8周血药浓度才达稳态，同理停药后4-8周左右L-T₄作用才会消失。因此，如果偶尔漏服，对甲功影响不大。漏服药物不足12小时者，补服正常剂量即可；若已超过12小时，则下次正常服用，无须补服漏服剂量。

七、L-T₄的用量，应随季节更迭而微调

甲状腺激素可以加速新陈代谢，增加产热。冬季气候寒冷，机体需要更多的热量来抵御寒冷，因此冬季甲减患者L-T₄的用量相对大一些。而夏季气候炎热，L-T₄的用量宜酌情减少。

八、特殊人群服用L-T₄需注意什么？

糖尿病患者：L-T₄会降低降糖药的疗效。因此，糖尿病患者在服用L-T₄期间，需注意监测血糖，观察血糖是否升高，必要时在医生指导下调整降糖药的剂量。

骨质疏松或绝经女性患者：长期大量L-T₄摄入，可能导致钙质流失。L-T₄服药期间，应注意监测血钙和骨密度情况，并在医生指导下适当补充钙剂和维生素D，以预防骨质疏松和骨折的发生。

服用抗凝药的患者：L-T₄可增强抗凝药的疗效，引发出血。同时服用L-T₄和抗凝药的患者，应定期监测凝血指标，一旦发现异常，要及时调整抗凝药的剂量。

冠心病、老年人或长期甲减未服药的患者：这类患者对L-T₄可能非常敏感，起始治疗时要循序渐进，从小剂量开始，逐步过渡，不能心急，遵医嘱很重要哦！

孕妇及哺乳期妇女：L-T₄与甲状腺自身分泌的T₄是同一种物质，在美国食品药品监督管理局（FDA）药品安全等级中属于安全性最高的A级。目前没有任何报道表明，L-T₄在人体推荐治疗剂量下会致畸或出现胎儿毒性，而如果擅自停药，却有可能导致孕妇流产或胎儿神经发育异常。另外，推荐治疗剂量下，L-T₄分泌到乳汁中的量很少，对婴儿几乎没有影响。因此，只要L-T₄ “替代治疗”剂量合适，孕妇及哺乳期妇女可放心服用。

九、“甲减”纠正以后是否可以停药？

临床上只有少数甲减（如亚急性甲状腺炎、某些药物引起的甲减、产后甲状腺炎）可以自行恢复。绝大多数甲减（如桥本甲状腺炎、甲状腺切除术或放射性131碘治疗所致的甲减）都是终身性的，需要长期用药。尤其是甲减孕妇，不仅不能停药，在妊娠期还需特别注意继续使用L-T₄进行治疗，必要时还需增加剂量。若擅自停药，可能会对胎儿生长发育（尤其是脑发育）带来严重的不良影响。

十、L-T₄服用过量会出现哪些症状？如何应对？

理论上，L-T₄没有不良反应或毒副作用，但如果超过个体耐受剂量或剂量增加过快，可能导致“药源性甲亢”，病人可出现头痛、心悸、手抖、多汗、腹泻、呕吐、焦虑、烦躁、失眠、肌无力等不适，严重者还可能诱发心绞痛、房颤、心衰等严重心血管事件。一旦发生这种情况，应将药物减量或停用几天，同时服用β受体阻滞剂（如美托洛尔）缓解上述症状。待症状消失后，再从小剂量重新开始补充治疗。

十一、不同厂家的L-T₄更换，需要调整L-T₄用量吗？

目前市场上常见的L-T₄商品名有优甲乐、雷替斯、加衡等。虽然它们有效成分都是左甲状腺素钠，但口服后的生物利用度（吸收率）并不一致。

药品说明书示：

优甲乐：本品的吸收可达80%以上；

雷替斯：空腹口服左甲状腺素，最大吸收为80%；

加衡：口服后平均吸收50%。

因此，患者购买药品时，一定要认准生产厂家！如果厂家有变动，要及时复诊评估甲状腺功能。否则，部分患者可能会出现“产品替换问题”，包括甲减或甲亢。